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2.7事故调查报告篇1
编号：
企业职工因工伤亡事故调查报告书
事 故 名 称： xx厂“1.23”李x重伤事故
填表单位（盖章）： 北京xx化 工 一 厂
审核人：
填表时间： 20xx年2月4日
一、企业详细名称：xx化工一厂 通讯地址：北京市房山区xx路x号 企业委托法人姓名：xxx
联系电话：010-xxxxxxxx邮编xxxxxxx
二、企业经济类型：全民所有制 国民经济行业：石油化工行业 隶属关系：中央在京企业 直接管理部门：中国石化
三、事故发生时间：
四、事故地点：xx厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别：其它
六、事故的全部原因和直接原因：安全意识淡薄，工作中注意力不集中，自我保护能力意识薄弱。
七、事故严重级别：重伤
九、本次事故损失工作日：90日 直接经济损失：待计
十、事故经过： 低压车间职工李x上第二个中班李x按规定对低压装置（Ⅲ）区进行正常工艺巡检。23日0时5分，当从二楼离心机巡检完，沿安全扶梯下楼后准备去b线干燥机巡检时，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。班组人员立即将李x送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析：
1、低压车间操作工李x，在经常行走熟知的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，巡检时未注意到地面的不安全因素，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。
2、低压车间在安全管理方面不到位，对本单位现场作业环境危害因素认识不足，事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素，没有安全警示标志设置，使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。
十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：
(1)、李x安全意识淡薄，处于经常行走的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，自我保护意识薄弱，导致了事故的发生，对事故负有直接责任，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，扣除李x一月份、二月份奖金，并在全厂通报批评。
(2)、事故当时车间值班人员赵xx以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张xx，未能按事故管理程序要求及时上报，甚至在厂值班调度会上也未反映此事故，造成了事故迟报，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，分别扣除赵xx和张xx一月份、二月份奖金。
(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育，特别是节前职工安全教育不深不细，对事故负有管理责任，特别是未能及时上报事故，加大了事故处理的难度，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚：
①.扣除车间主任宋xx一月份、二月份奖金； ②.扣除车间书记付x一月份、二月份奖金； ③.扣除车间副主任王xx一月份、二月份奖金；
(4)、根据经济责任制考核实行安全否决，扣除低压车间1月份综合奖金。
(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决，扣除安全环保部1月份综合奖金。
(6)、副厂长温xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的75％。
(7)、厂长马xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。
(8)、党委书记刘xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。
2.7事故调查报告篇2
如何推动我县经济社会又好又快发展，对我们融资工作提出了新的要求。面对当前形势，我们要树立科学的发展观，紧紧围绕县委、县政府提出的奋斗目标，结合我县实际，统筹经济与金融的协调互动，不断提高融资运作水平，认真化解当前融资的难题，实现经济的平稳较快发展。现就该方面的调查报告如下：
一、融资现状随着我县经济的快速发展，资金的需求日益增长。目前，我县融资方面有两个显著特点：
一是资金需求量大。据县政府办在xx年2月的初步统计，我县工业和服务业对资金的需求量达20.36亿元，城市基础设施对资金的需求量达12.6亿元。
二是融资总量有增长。金融资本投放方面：至xx年3月底，全县本外币各项存款余额为85.3184亿元，比年初增加11.7038亿元，增长15.89%，同比多增5.1023亿元;各项贷款余额为30.8513亿元，较年初增加3.0324亿元，增幅为10.90%，同比多增1.8981亿元。这些，促进了县域经济又好又快发展。
二、存在的问题
尽管我县金融支持地方发展的力度不断得到加大，但与我县经济发展对资金的要求仍不相适应，存在一些突出问题。
1、金融机构方面。一是金融机构流动性过剩问题。至三月末，全县本外币各项存款余额为85.3184亿元，各项贷款余额为30.8513亿元，全县存贷差54.4671亿元，存贷比为36.16%，按剔除7.5%的缴存款准备金和预留5%的备付金计算，尚有43.80亿元资金富余因多方对接不好而存放上级行。二是基层行热情高，上级行求大求严的问题。主要表现在虽然对县支行下放了一定的贷款权限，但对大额贷款仍然审批严格。三是基层行信贷考核压力大，影响基层积极性问题。如农行对惠农卡发放的要求是三保一挂钩(即：保发放、保管理、保收回、和薪酬挂钩)。四是基层行信贷人员普遍偏少，如农行13个基层办事处的信贷人员要面对辖内21个乡镇成千上万的农户，缺乏时间和精力。
2、民间融资方面。据人行对3户中小企业、3户城镇居民、3户农户在xx年至xx年的民间借贷进行问卷调查统计分析，估算上述企业xx年有民间借贷90万元左右，累计发生额120万元左右，全县中小企业510户，全年估算我县中小企业民间借贷15000万元左右，累计发生额xx0万元左右;xx年有民间借贷150万元左右，累计发生额300万元左右，全县中小企业550户，全年估算我县中小企业民间借贷27000万元左右，累计发生额50000万元左右。从民间借贷情况来看，我县企业和农户对贷款需求是非常旺盛的。
3、担保公司方面。由于中小企业实力较弱，抗风险能力较差，有担保能力的企业一般不愿意替其出具担保，而担保公司担保品种单一，即使承诺担保，中小企业也必须提供抵押物给担保机构，或者需要提供反担保，致使中小企业寻找担保困难，影响了中小企业在银行正常的信贷业务。
4、土地抵押方面。据了解，我县部分企业所购土地未及时办理土地转让手续问题，一些企业主返乡兴办企业，投入了大量的积累资金，在发展上遇到了资金困难，但却因为未办理土地转让手续缺少银行融资必备的土地抵押条件。
5、中小企业管理方面。一是不少企业将银行资金作为自有资金使用，短贷长用较为普遍。许多银行反映，一旦给这些中小企业发放贷款，贷款本金就很难如约偿还，必须不断续贷。二是相当一部分企业财务制度不规范，经营信息不透明，数据可靠性差，影响了商业银行对其贷款的正确判断。信息的不对称加大了商业银行贷款审查工作的难度，造成了成本与收益的不对称，反过来又制约了商业银行对中小企业信贷支持的积极性。三是在中小企业群体中，也同样存在着一些优质的客户，他们在经营规模、创新意识、观念水平、盈利能力上也比较强，可以承受较高的利率，能够使商业银行通过提高理念的方式获得相应的风险和成本补偿。实际上，商业银行也并没有忽视这批客户。如建设银行××县支行目前就拥有一批经营实力较强、信誉良好的优质客户群体。
6、房地产评估方面。银行房地产抵押贷款手续繁、费率高、效率低，中小企业能作为抵押物的主要是房地产，办理抵押登记手续却包括抵押登记、评估及抵押合同公证等，涉及工商、房产、财险、法律公证处多个管理部门，办理手续短则10天，长则30天。需要交纳的费用主要有两部分：房产部门主要有：贷款额0.3%评估费，0.2%抵押物所有权确认和登记费。土地管理部门主要有：贷款额0.1%—0.22%的评估费，0.1%—0.3%的公证费，综合收费率最低的也高达0.7%，目前收费价格还在上升。由于评估登记的有效期经常与贷款期限不匹配，需要重新评估，加重了企业负担。
7、政银企民之间沟通方面。政银企民之间沟通渠道狭窄，主要表现在政府和银行接触少，银行向政府汇报工作少，银行和企业、农户接触少，企业、农户对银行政策知道的少。
8、维护金融债权方面。主要表现在：一是企业逃废债现象仍存在;二是金融机构胜诉案件执行率低;三是党政干部担保欠贷现象较多;四是企业和个人对银行信贷咨询登记系统参与率不高，诚信观念和法制意识不强等等。
三、对策及建议
(一)提升运作水平，不断增加融资总量
资金是现代经济发展的血液，资本运作是有效筹措建设资金的重要途径。××县作为经济欠发达地区，必须抢抓国家实施积极的财政政策的适度宽松的货币政策的大好机遇，强化运作，多方筹措资金，增强造血功能，为县域经济的发展提供强有力的资金保障。
1、夯实融资平台。一是完善担保体系。目前，省信用担保××分公司虽已建立，××银昌担保公司也已运作，对中小企业的融资达3000万元以上，但与我县经济发展对担保公司的要求还是有差距，下一步考虑将部分存量土地，打包纳入担保公司，增大其资金量，扩充其担保能力，完善担保功能，充分发挥积极作用。担保公司不仅要为国有企业担保融资，也要为发展前景好的私营企业和支柱产业的培育担保融资。着力研究出台一套为私营企业担保融资的政策措施，加大对私营企业的扶持力度。二是充分发挥县城投公司的作用。县城投公司是我县融资的一个非常重要的平台。必须继续增强其融资能力，可考虑以我县部分商住用地为其质押物，政府出具有关承诺，将城市和工业基地重大基础设施项目、部分民生工程纳入经营范围，实现良性循环、滚动发展，不断增加城投公司的资本，提高融资能力。
2、组建优良的项目库。根据××的资源和产业实际，储备一批项目。在项目进入项目库前，必须通过充分的调查，多方论证，杜绝项目的盲目性和不可操作性，提高金融企业对项目的支持率。
3、加大招商引资力度。我县经济落后主要是缺乏产业支撑，银行发展也就缺乏载体。要使经济快速发展就必须大力引进县外客商，能够吸引外地客商就必须要有好的项目。一是要搞好产业项目的论证和多储备项目，争取把银行列入项目审查成员单位，为项目业主实施项目融资奠定基础;二是要营造宽松的投融资环境，要通过解放思想大讨论转变思想观念，转变工作作风，提高服务质量，使每一个人都要为地方经济发展着想。
4、盘活社会存量资本。一是加快房屋产权证的办理速度。××城市建设已初具规模，大量楼盘已竣工，由于诸多方面的原因，许多产权证始终没办下来。要认真研究分析解决有关方面的问题，各职能部门要积极配合适当放宽条件给予办理产权证，以有效解决融资抵押物的问题。二是变现无形资产，强化城市经营，通过招标、拍卖、出租等市场化运作模式，变现灯箱广告、路桥广告等城市无形资产，为城乡建设募集资金。三是盘活国有资产，强化国资委的职能作用，在确保国有资产不流失的前提下，对未改制企业、土地等国有资产进行适度经营，实现国有资产变现和增值保值，增强政府投融资实力。
(二)创新工作机制，破解农村小额信贷难
如何加快农业发展、促进农民增收，以拉动农村的消费，金融机构有很大的运作空间，一定大有作为，必须不断创新机制体制，提高服务三农的能力。
1、深入推进农村金融体制改革和创新。农村金融体制改革是促进农民增收，最终解决三农问题的重要途径，是科学发展观在农村金融中的实现途径。加强农村信贷政策服务引导和金融监管，规范发展适应我县农村特点的金融组织，改善农村金融服务，强化农村政策性金融，引导商业性农村金融，规范农村小额信贷组织，农发行要整合政策性金融业务，创新信贷服务，改进经营方式，拓展新的业务，做好农村综合开发、农村基础建设、扶贫贷款、农业产业化经营等项目的中长期贷款。农业银行是商业银行在农村领域的主要力量，应当充分发挥商业银行的优势，应定位于服务于农业的专业银行。农村商业银行要在改制的基础上，切实转换经营机制、强化内部管理和自我约束、加强农村信用环境建设。积极发展社会信用中介服务体系，完善中小企业和农户信用评价体系，完善信用担保体系，面向全县农户和中小企业设立农业担保机构，发展农村互助担保组织，建立担保基金，积极拓展农村担保业务。
2、稳步发展农村金融服务业。随着农村经济的快速发展和结构转型，农村金融供给不足的矛盾日益突出，农民和县域中小企业金融服务需求得不到满足。主要不是资金问题，而是体制与政策问题，构建有效的农村金融服务体制需要健全农村金融服务体系，创新农村金融服务策略和治理农村信用环境，明确县域各金融机构的农村经济发展服务的义务。要通过吸引社会资本和外资，建立为农村金融服务的多种所有制的金融组织。还要完善信用担保服务体系，扩充以政府为主出资组建的担保公司的资金来源，支持民间资本组建担保公司，扩大贷款保证保险的范围。
3、积极探索建立农村合作银行。采取以空间换时间的方式，充分发挥县农村信用联社在农村的主力军作用，帮助信用联社化解不良贷款，降低不良贷款占比，争取省信用联社的政策，在我县成立农村合作银行，提高其支持县域经济特别是三农的能力。
(三)积极应对，有效防范金融风险
金融是现代经济的核心。没有能够有效防范风险的金融体系是当前全球金融危机产生的根源，因此在放大金融对现代经济推动作用的同时，必须有效防范金融风险。
1、建立科学完善的内控制度。构成有效可行的自律防控体系，确立稳健的经营方针，摒弃重存款轻经营的观念，把目标转移到加强经营管理和提高经济效益上来。
2、全面提高信贷风险管理。建立权威的企业信用评估组织，制定企业风险等级标准，计算贷款的风险量，形成以风险度为核心分级管理和审、贷、责分离的科学规范的运作体系。金融机构应联手评估企业经营和负债状况，联合实行贷款证制度，杜绝企业多行贷款。
3、切实做好贷款风险转化工作。对因经营管理不善造成亏损的企业，银行部门应派驻有能力的信贷员参与企业管理，帮助扭亏、偿还贷款本息;对产品缺乏后劲、甚至有被淘汰趋势的企业，应促其调整产品结构，整合资金，收回贷款;对发展前景好的欠贷企业，应投入适当的贷款作为启动资金，促进其资金良性循环，逐步收回贷款;对债务重、效益差，但有希望的企业可采取转产、兼并、拍卖债权等多种途径进行债务重组;对长期关停、倒闭的企业和一些赖帐户、钉子户要依法收贷，努力维护信贷资金安全。
(四)强化征信，不断优化金融环境
优良的金融环境必将提升金融机构支持地方经济发展的能力。加大诚信建设、信用环境整治、打击逃废债、协调政府与金融机构关系等的力度，是优化金融环境的重要内容。
1、加大诚信建设力度。在企业方面，要向企业宣传信誉兴业的思想，企业管理者要把守信誉放在第一位。对银行，再困难都要按期归还银行的贷款本金、按时支付贷款利息，有借有还、再借不难，做银行信得过的企业。在农村方面，推广信用户、信用村、信用乡(镇)建设。
2、加大信用环境整治力度。整治社会信用环境必须各级政府领导带头守信用，带头维护金融债权，对不守信的企业取消一切优惠政策，公开曝光;加大对党政机关公务人员拖欠贷款清收活动力度;对恶意逃废银行债务的企业管理者，应予重罚，没收个人所得和企业的财产用来归还银行债务。要把逃废银行债务必须受到法律制裁列入地方有关法规。
3、加大胜诉案件执行力度。支持银行依法拍卖抵贷资产，拍卖资产优先归还银行贷款，最大限度维护金融机构合法权益。
4、加大政府和金融机构关系的协调力度。一要采取激励措施，积极引导金融机构用足、用活、用好货币政策，切实增加信贷资金有效投入，对达到规定条件的金融机构于次年按信贷资金实现的金融机构地方税收金额的相应比例奖励;对超过上级计划发放的信贷资金的给予相应比例奖励。二要争取更多的金融机构在××县设行布点，既可以让金融机构公平竞争，又可以让企业和社会得到更多的服务。三要公平对待现有的金融机构，使金融机构在平等竞争环境下为××县经济发展服务。
2.7事故调查报告篇3
公司领导：
近期，宁夏市场反馈xxxx的礼盒有褶皱现象（见附图一），
质量部得到信息后，对相关环节进行了调查，现汇报如下：
一、产品情况
1、发生礼盒褶皱的产品批号为：xxxxx，该批号共计生产了xxxxx件；
2、礼盒供方为xxx有限公司（下称xxxx）；
3、宁夏客户该批次共进货xxxxx件，从市场上回收xxxx件产品，其中有xxx件全部起泡有褶皱，还有xx件没抽样；
4、xx件产品由xx公司市场督察员配合回收；
5、目前其它市场暂无此质量问题反馈；
6、该批产品无库存。
二、市场抽查情况
1、市场人员从经销商库房中抽查了批号为xxx的产品5件，其中有3瓶礼盒有轻微起泡现象；
2、从市场管理人员走访贺兰县7家终端零售店来看，生产批号为xxx的产品在7家零售店都存在礼盒起泡褶皱现象。
三、产品处理
鉴于该批产品在库房内发生起泡褶皱的较少，5件产品只发现了3瓶，起泡褶皱的'产品在终端货架上表现比较明显，故对该批产品xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
四、原因分析
经质量部与xxxx的联合调查发现，该批礼盒是在今年的1月份生产的，气温低、时间短，礼盒在没有充分晾干的情况下就发到了包装地点，在随后的运输、贮存过程中，特别是在货架过程中，随着温度和湿度的增加，一些礼盒面纸在高温环境下干燥收缩，导致表面的胶膜产生了褶皱。
五、责任划分
1、因该批礼盒系供方未按照规定将礼盒晾干，然后再运往包装生产点，导致纸面收缩、覆膜发生褶皱，属供应商责任，故本次礼盒褶皱事故所产生的所有售后费用由xx公司承担。待该批产品全部消化完后，由市场监管人员审批统计后，报市场管理部，由xx公司统一赔付；
2、根据xxxx发[20xx]46号《质量问题处理办法》，对xxxx有限公司处以xxx元的经济处罚；
3、请xxx有限公司针对本次质量事故的原因提出整改方案，保持送到包装生产点的包材符合要求，避免类似现象的再次发生。
2.7事故调查报告篇4
20xx年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，航行至湖北省监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。
经国务院批准，成立了安全监管总局牵头的国务院调查组，并聘请有关方面院士、专家参加。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，围绕“风、船、人”三个关键要素，组织上百名国内外专家科学分析论证，判定了事发时的天气状况；多次进行风洞风载模型等试验，对船舶进行了细致全面勘察，并委托第三方机构进行了认真复校核算；收集汇总各类证据资料1607份、711万字，对生还旅客、船长、船员及目击者进行逐一调查取证，形成50余万字的笔录，召开各类会议200多次。经过反复研究论证，形成了调查报告。
20xx年12月30日，长江沉船事故调查报告公布，经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。
调查组认定，“东方之星”号客轮航行至长江大马洲水道时突遇飑线伴有下击暴流袭击，瞬间极大风力达12-13级并伴有特大暴雨。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶持续后退，处于失控状态，倾斜进水并在一分多钟内倾覆。
调查组查明，该客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。
天有不测之风云，人有旦夕之祸福。凡事预则立，不预则废。
2.7事故调查报告篇5
20xx年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、企业基本情况
（一）事故单位情况
1、江苏德桥仓储有限公司
（1）建设情况：该公司于20xx年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。20xx年12月取得土地使用手续。20xx年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于20xx年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于20xx年11月竣工。
（2）罐区布局情况：罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐；南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。
（3）事故交换站情况：2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。
交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。
2、华东建设安装有限公司
华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。
（三）事故区域改造工程情况
13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。20xx年4月19日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。（四）事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。
（五）事故发生前的现场作业情况
事故发生前，2号交换站内存在4种作业。
1、过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。
2、倒罐作业。从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。
3、清洗作业。根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。
4、动火作业。根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。
4月22日上班后，许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301管道发车泵上。
4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。
二、事故经过和救援情况
（一）事故发生的经过
4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证“储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。
4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。
4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。
4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。
4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。
（二）应急救援情况
1、应急处置情况。
事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火；9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出2号交换站；
9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。
9时16分，中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控plc信号全部中断。
9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。
2、应急救援情况
9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。
公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。
国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。
14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。
18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。
23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。
23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。
三、事故性质
（一）事故直接原因
德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1、德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。
（1）特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。
（2）事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。
（3）工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。
（4）隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。20xx年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。
（5）公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。
2、华东公司施工现场管理缺失。
华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。
3、靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。
靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔20xx〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内
2.7事故调查报告篇6
一、事故经过
6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成s型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5t，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的.安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
2.7事故调查报告篇7
公司领导：
为了了解事故具体情况，防止工伤事故再次发生，经对工伤事故进行调查，现将调查情况
报告如下：
一、事故具体情况
事故时间:事故地点:受伤员工姓名:性别:年龄:身份证号码：进厂时间:在相关项目前打“√”：
事故类别：口意外事故口违规操作口个人疏忽口他人造成口机械故障口其他_______伤害原因：口机械伤害口物品伤害口刑事伤害口交通事故口其他_______
伤害状况：口划伤口烫伤口扭伤口压伤口骨折口断指□截肢□永久伤残
口死亡口其他_______
伤害部位：口肢体口头颈口胸部口腹部口五官口肌肤口中毒口其他_______伤害程度：口轻微口轻口重口其他_______医疗费用：元
医疗部门诊断意见：提供的治疗:口缝合口吃药口其它
工伤假:天(具体时间：年月日时至年月日时止)员工的正常工作:员工在本岗位工作时间:□1-5月□5月-5年□5-20年□>20年
事故时从事的工作:列出使用的工具:
列出使用的个人防护设施:直接导致员工受伤的设备或物体:员工从事这种活动的频率：□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动是否为正常工作的一部分：□是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序：□有□没有
工人是否按照标准程序进行：□是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行：
二、事故原因分析
下面所列的是导致危险状况存在的因素.请在相关项目前打“√”:
(一)直接原因
1、不安全状态：
□员工不能胜任此工作;□员工没有正确的个人防护用品;□机器或工具的缺陷;口其他_______
2、不安全行为：
□操作错误、忽视安全、忽视警告;□员工没有遵守工作程序;
□没有检查机器导致未能发现危险的存在;;□手代替工具操作;
□物体(指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等)存放不当;□在起吊物下作业、停留;
□攀、坐不安全位置(如平台护栏、吊车吊钩等);□不安全装束;
□对易燃、易爆等危险物品处理错误;□冒险进入危险场所;
□机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作;□有分散注意力行为;
□在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中忽视其使用;□安全装置失效;
□机器或工具的质量导致危险状况;□没有正确的使用机器或工具;□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况;□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况;□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为;□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任;□其它:
3、生产(施工)场地环境不良：
□照明光线不良□通风不良□操作工序设计或配置不安全□作业场所杂乱
□作业场所狭窄□地面滑□交通线路的配置不安全□贮存方法不安全
□环境温度、湿度不当□其它:
(二)间接原因
□技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题;□劳动组织不合理;
□教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识;□没有安全操作规程或不健全;
□没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;□对现场工作缺乏检查或指导错误;□其它
三、事故责任分析
四、整改措施及建议
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□维修□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□修理设备□监督□个人防护用品□改进照明,通风等设施□其它:行动计划详述:不知妥否，请领导斟酌，批示为盼!
附事故结案归档材料。
报告人：
审核：
批准：
